聲請核發債權憑證狀

民事聲請核發債權憑證狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣 元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

(即債權人)

法定代理人

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請核發債權憑證事：

一、 年度 字第 號，債務人 無財產可供執行，聲請人

依強制執行法第27條，聲請逕行發給債權憑證。

二、 年度 字第 號，債務人 所有財產經強制執行後所

得之數額仍不足清償債務，經查債務人無其他財產，故聲請人

依強制執行法第27條，聲請發給債權憑證。

　　此　致

地方法院民事執行處　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章